Uw voornaam en achternaam (verplicht)

uw postcode adres woonplaats (verplicht)

Uw e-mail adres (verplicht)

uw telefoonnummer (verplicht)

Uw huisarts of specialist

Uw BSN nummer

Wilt u een factuur ontvangen voor uw zorgverzekering vul dan uw polisnummer in.

Uw lengte

Uw gewicht

Uw streefgewicht

Wat wilt u graag
Hulp bij afvallenHulp bij op gewicht blijvenHulp bij aankomenHulp bij het creëren van een gezonde leefstijlHulp bij emotie-etenHulp bij voeding rondom sportmomentenWat ik wil staat er niet tussen

Werkt u, of gaat u naar school? (verplicht)ja, beidenJa, ik werkJa, ik ga naar schoolNee beiden niet

Hoeveel uur per week werkt u of gaat u naar school?

Hoe actief ben je in jouw huidige leefstijlinactief: zittend werklicht actief: weinig lopen, staand werkgemiddeld actief: staand werk met veel lopenActief: Zwaar werk met veel bewegenZeer actief: Fysiek erg zwaar werk, zware dingen tillen en veel bewegen

Wat voor sporten doet u?:

Hoeveel wil je de komende tijd sporten?Niet sporten1-3 uur per week sporten3-5 uur per week sporten5-7 uur per week sportenmeer dan 7 uur per week sporten

Ben je naast sporten nog op andere manieren in beweging?NeeJa, ik doe de volgende dingen:

Hoeveel uren slaap je gemiddeld per nacht?Minder dan 5 uur5-7uur7-8 uur8-10 uurmeer dan 10 uur

Slaap je goed? Ja, ik slaap goedJa, ik slaap redelijkNee, ik slaap niet goed

Heeft u andere medische klachten:

Welke medicatie gebruikt u?

Heeft u voedselallergie en zo ja welke?

Welke dieetwensen heeft u?

Wat lust u absoluut niet?

Hoe is uw alcohol consuptie? Beschrijf voor 1 week het gebruik van alcohol.

Hoeveel glazen drinkt u van iedere drank gemiddeld per dag?

Rookt u?NeeJa Hoeveel per dag?

Gebruikt u Drugs?NeeJaWelke

Noem in volgorde van belangrijkheid, wat uw (haalbare) doelen zijn voor de komende 3-12 maanden.

Waarom is dit zo belangrijk voor u?

Zijn er dingen waarvan u weet; daar heb ik hulp bij nodig, of zijn er onderwerpen die u graag bespreekbaar zou willen maken? Zo ja, welke zijn dat dan?

ik heb de algemene voorwaarden gelezen en ga ermee akkoordIk heb de privacy regels gelezen en ga ermee akkoord

Om spam te voorkomen vragen we u de
onderstaande code over te typen.