Intake formulier

Hoeveel uur per week werkt u of gaat u naar school?

Hoe actief ben je in jouw huidige leefstijl

Wat voor sporten doet u?:

Hoeveel wil je de komende tijd sporten?

Ben je naast sporten nog op andere manieren in beweging?

Hoeveel uren slaap je gemiddeld per nacht?

Slaap je goed? Ja, ik slaap goedJa, ik slaap redelijkNee, ik slaap niet goed

Heeft u andere medische klachten:

Welke medicatie gebruikt u?

Heeft u voedselallergie en zo ja welke?

Welke dieetwensen heeft u?

Wat lust u absoluut niet?

Hoe is uw alcohol consuptie? Beschrijf voor 1 week het gebruik van alcohol.

Hoeveel glazen drinkt u van iedere drank gemiddeld per dag?

Rookt u? Hoeveel per dag?

Gebruikt u Drugs?

Noem in volgorde van belangrijkheid, wat uw (haalbare) doelen zijn voor de komende 3-12 maanden.

Waarom is dit zo belangrijk voor u?

Zijn er dingen waarvan u weet; daar heb ik hulp bij nodig, of zijn er onderwerpen die u graag bespreekbaar zou willen maken? Zo ja, welke zijn dat dan?